갑상선 결절 또는 종양이 발견되어 수술을 받은 후 갑상선암과 림프절 전이 판정을 받는 경우가 있습니다.
보험에 가입한 시기에 따라 보상의 차이가 발생할 수 있습니다만, 오래 전에 들어 있던 보험이라면 일반 암 분류에 갑상선암이 포함되어 있어 일반 암 청구를 할 수 있어 일반 암 기준의 진단비, 수술비를 받을 수 있었습니다.
그러나 2000년대 중반 이후에 가입한 보험은 갑상선암이 별도로 규정되어 있어 일반 암과 큰 차이가 있는 금액이 보상됩니다.
보통 자가암, 상피내암, 경계성 종양, 소액암이나 유사암 등과 비슷한 보상비율로 처리되거나 증권에 별도로 정해져 있는 보험금을 처리하게 되므로 일반 암과는 금액적으로 큰 차이가 있습니다.
갑상선암은 대부분 유두암에서 전이 없이 발견되기도 하지만 갑상선암 림프절 전이 등의 검사 결과가 나오는 경우 모두 그렇지는 않지만 갑상선암과 림프절 전이에 관한 두 종류의 질병 분류 기호가 부여될 수 있습니다.
질병분류기호가 없어도 갑상선암과 림프절 전이 또는 임파선 전이된 검사 결과를 별도로 볼 수 있는지에 따라 오래전부터 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있는데 보험약관에서 정한 갑상선암은 C73만 해당합니다.
따라서 림프절 전이에 관한 검사 결과가 있거나 진단서에 코드가 부여되어 있는 건의 경우 일반 암 보험금의 지급을 둘러싸고 문제가 발생하고 있습니다.
보험사의 주장은 크게 두 가지로 하나는 다른 암과 마찬가지로 갑상선암이 진행됨에 따라 나타나는 현상으로 임파절 전이된 내용을 별도의 진단으로 볼 수 없다는 주장입니다.
타당성 있는 주장으로는 다른 암도 암의 진행에 따라 전이가 발생할 수 있으며 주변 림프절이 아닌 다른 장기로 전이되는 성질이 있는 것이 본래 암의 특성입니다.
또 하나는 약관 규정에 따른 주장인데, 2차성 악성 신생물로 진단을 받은 경우, 1차성 악성 신생물로 확인된 경우 원전 부위, 즉 최초 발생한 부위를 기준으로 보험금을 처리하도록 하는 규정입니다.
2010년대에 들어 종류에 따라 다르지만, 상기 규정이 있는 경우, 2개의 병명, 2개의 코드가 부여되었다고 해도 원전 부위인 갑상선암 기준의 보험금 처리가 이루어지게 됩니다.
갑상선암 림프절 전이 판정을 받은 사례의 일반 암 보상의 핵심은 보험사가 주장하는 두 가지 논리와 주장에 관해 반대 증명을 하고 진행해야 합니다.
의학적인 문제점, 약관규정의 문제점을 해결할 수 있다면 일반 암기준의 보험금 처리를 받을 수 있으므로 초기단계부터 신중하게 접근하여 다양한 준비를 하여야 합니다.
실제 일반 암 지급 사례 진단서입니다
진단서에는 갑상선 유두암(C73) 및 목 림프절 전이(C77)의 2가지 병명과 2가지 코드가 기재되어 있습니다.피보험자가 가입하고 있는 보험에는 원전 부위 관련 보상 규정이 있어, 부주의하게 청구를 하면 갑상선 암 기준의 보험금이 지급되게 됩니다.
단순히 2개의 병명과 2개의 코드가 부여되어 있다고 해서 모두 가능성이 있는 것은 아니며 의학적인 부분에 대해서는 상세한 의무기록 및 검사결과 등을 분석하고 검토할 필요가 있습니다.
다른 암과 마찬가지로 T병기상 3기 병기이므로 반드시 암은 아니라는 주장을 펴고 있기 때문에 의학적인 부분의 쟁점도 해결 방법이 필요합니다.
약관의 규정에 따른 부지급사유 및 의학적인 부분에 대한 문제점이 있는 청구건이었으나, 일반 암처리사유의 타당성을 증명하는 손해사정서 및 근거 등의 제출로 분쟁이 진행된 후 소액의 보상이 아닌 다른 일반 암과 동일하게 보험금 처리를 받을 수 있었던 경우입니다.
보험사에서 문제하는 갑상선암 병기에 관한 문제, 약관 규정에 의한 문제점 개별적으로 적용 가능한 쟁점에 대해 완벽한 준비와 해결의 열쇠를 가지고 진행하면 위 사례와 같은 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
병명이나 코드가 기재되어 있기 때문에 지불해야 한다는 입증 없는 주장은 보험 회사로부터의 반론이 됩니다.잘못된 진행으로 인해 부지급의 근거가 확보되는 경우 향후 분쟁시 큰 어려움이 따를 수 있습니다.
갑상선암 림프절 전이 판정을 받은 경우는 손해 사정사와 보상 청구 전에 상담하여 가능성을 체크한 후 함께 진행하십시오.
