참고자료: 2017 대한췌담도학회지 무증상담관 확장에 대한 임상적 접근
외래에서 초음파를 하고 있으면 확장된 담관을 자주 접하게 됩니다. 환자는 증상이 전혀 없고 자세히 들으면 있을 것 같기도 하고. 거의 문제가 없기 때문에 간단한 설명 이후로 넘어갈 수도 있지만 문제가 있을 수도 있기 때문에 필요에 따라 추가 검사를 고려할 수도 있습니다.목차
- 서론 2. CT와 초음파의 담관 확장 기준은 조금 다르다.3. 담관 확장을 평가하는데 고려해야 할 사항 4. 담관 확장의 원인 5. 담관 확장의 진단적 접근 6. 결론
- 1) 서론
- 최근 영상학적 진단장비 발달과 건강검진 활성화로 무증상으로 생화학적 검사로 정상적인 담관 확장을 흔치 않게 접하게 된다. 이런 경우 정상 해부학적 변화일 수 있고 질환을 동반하는 경우이기도 하다. 병적인 담관 확장은 담관 담석이나 원위부 협착에 의해 2차로 발생하며 협착의 원인으로 양성부터 악성 질환까지 다양하다.
- 2. CT와 초음파의 담관 확장 기준은 조금 다르다.
- 초음파 정상 총담관의 평균 직경은 4.1mm, 통상 7mm 이상의 직경을 확장한 것으로 정의한다.한편 CT에서 담관 직경 측정 시 복부 초음파로 측정한 경우보다 1~2mm 정도 확대될 수 있는데 이는 담관 내강과 담관벽이 함께 측정되기 때문이다. 때문에 통상 rough에 10mm를 담관 확장 기준으로 삼는 경우가 많다.
- 3. 담관 확장을 평가하는데 고려해야 할 사항
- 1) 나이 때
- 연령이 증가할수록 담관 조직의 탄력성과 수축력 감소로 확장되는 것으로 알려져 있다. 고령의 경우 8-10mm까지 정상범위로 볼 수 있다.
- 2) 담낭 절제술 병력
- 담낭 절제술 후 담낭이 담당한 담즙 보관 기능을 담관이 부분적으로 담당하기 때문에 나타나는 생리적 현상으로 아무런 원인 없이 10mm까지 담관이 확장될 수 있다.
- 즉 복부 초음파 검사를 통해 측정된 직경을 기준으로 총담관 직경이 7mm 이상인 경우, 그리고 고령이나 담낭 절제술을 받은 경우에는 10mm 이상인 경우를 확장했다고 보편적으로 정의하고 있다.
- 4. 담관 확장의 원인
- 고령이나 담도계 수술과 관련한 생리적인 변화가 없다면 병적인 원인을 생각해봐야 한다.
- 폐쇄성 원인
- · 양성 질환
- 담관담석, 담도계 기생충 감염, 오디괄약근 기능 이상, Mirizzi 증후군, 팽창부협착, 췌장염으로 인해 췌장머리가 부어 담관을 압박할 경우 원위부담관 양성협착 등
- 담관이 전체적으로 늘어난 경우가 임상에서 가장 흔한데, 이 경우에는 원위부담관으로 병변이 있는 경우가 가장 많고 그 대표적인 원인은 결석이다.
- · 악성 질환
- 간내 및 간외담관이 확장된 경우: 췌장두부암, 원위부담관암, 십이지장유두부암과 같은 팽창부 주위종양과 타 장기암의 림프절 전이
- 원위부담관의 직경은 정상이며 췌장으로 내리기 직전 중부담관에서 확장된 경우 : 원발성담관암, 담낭암의 담관침범, 타 장기암의 림프절 전이
- 간문부 주위와 그 상부의 담관이 확장된 경우: 간문부 담관암(Klatskin’stumor), 타 장기암의 림프절 전이, 간내종양
- 종양에 의한 담관폐쇄는 담석에 비해 담관확장이 더 심하게 관찰되는 것이 일반적이지만 담관결석이나 양성협착에 의한 경우는 폐쇄가 불완전하고 담관벽에 만성 염증성 변화가 있어 탄력성이 줄어들기 때문에 악성폐쇄 원인에 비해 담관확장 정도가 심하지 않다.
- 2) 비폐색성 원인: 담관 낭포, 팽창부 게실
- 팽창부의 개실이 담관 확장을 일으키는 메커니즘으로는 개실 자체가 담관을 압박하여 기계적 파쇄와 관련된 것과 개실 내의 세균 증식에 의한 담도계 감염을 제시하고 있는 고두기전과도 담석 발생과 관련이 있어 담석에 의한 담관 확장이 더욱 근거가 있을 것으로 생각된다.
- 5. 담관 확장의 진단적 접근방식
- 설령 복부 초음파 검사로 담관 확장을 확인했더라도 추가적인 영상 검사를 통해 원인을 찾지 못하는 경우가 많다.
- 먼저 환자의 증상을 확인하고 혈액검사(특히 간기능검사)를 확인한다.
- 무증상 담관 확장이 있으면서 복부 초음파나 전산화 단층 촬영으로 원인불명 환자 47명을 대상으로 간기능 이상 유무를 통해 초음파 내시경으로 담관 확장 원인을 조사한 최근 연구에 따르면 정상적인 간기능 수치를 보인 32명의 환자 중 2명(6%)에서만 원인질환이 발견됐는데 팽창부 주위의 개실과 담관담석이 각 1례씩이었다. 이에 간 기능 수치 이상을 동반한 환자 15명 중에서는 8명(53%)의 환자에게서 원인 질환이 발견됐는데 담관 담석, 팽창부 주위의 개실, 팽창부 종양이었다. 이를 통해 간 기능 수치 이상을 동반한 담관 확장 환자부터 추가 검사를 실시하여 원인을 밝힐 수 있음을 보고했다.
- 복부 초음파로 확인된 담관 확장에 대한 추가적인 영상검사에서는 CT와 MRI 검사를 실시할 수 있다.
- CT는 담관의 해부학적 구보뿐만 아니라 인접 장기의 침범 여부와 병변 위치 파악에도 도움이 된다. 그러나 조영제를 사용해야 담관과 인접 장기의 감별이 가능하고 신기능이 저하된 경우에는 시행하기 어렵고 방사선 노출되는 단점이 있다.
- MRI는 다른 검사 방법에 비해 비침습적으로 담낭관의 해부학적 구조를 확인할 수 있어 진단 목적의 ERCP 검사를 대체하고 있다. 이는 조영제 사용이 필요하지 않지만 비용이 비싼 단점이 있다.
- 6. 결론
- 초음파 검사 중 무증상 담관 확장을 자주 접하게 되지만 담관 확장만으로는 정상과 비정상을 구분하기 어렵다. 담관 확장이 의심되는 환자를 진료할 때 주의해야 할 것은 영상학적 검사 하나만 가지고 판단해서는 안 되며 수반되는 증상이나 간기능검사를 포함해 종합적으로 판단해 접근해야 한다. 같은 담관 직경이 있더라도 나이, 증상 유무, 담낭 절제술 유무에 따라 정상 또는 비정상일 수 있다. 일반적으로 복부 초음파를 통한 담관의 정상 범위는 7~8mm 미만이며 CT 검사는 10mm 미만이지만 고령에서는 각각 10mm와 12mm까지도 정상일 수 있다.
- 복부 초음파로 담관 확장이 발견됐지만 명확한 원인을 발견하지 못한 환자에게서 담도성 통증이나 간기능검사 이상 소견이 동반된 경우에는 원인 질환을 찾기 위해 적극적인 추가 검사를 하는 것이 필요하다. 반면 담낭 확장이 우연히 발견돼 증상이나 간기능검사 이상 소견이 없는 경우에는 추가 검사를 통해서도 상대적으로 원인 질환을 발견할 수 있는 경우가 낮기 때문에 선택적인 판단이 필요하다.