흉통(chestpain)
흉통의 원인은 심혈관 질환과 관련된 경우와 그렇지 않은 경우에 나뉜다.
심혈 관계의 원인에는 안정 협심증 불안정 협심증, 급성 심근 경색, 이형 협심증, 심낭염, 대동맥 박리, 폐 색전증, 폐동맥 고혈압 등이 있다.안정 협심증은 흉골 부위의 경계가 불분명한 통증 목과 턱, 어깨 팔(특히 왼쪽)의 복사 근육통 등을 호소하는 경우가 많지만, 운동, 추운 날씨, 감정 변화 등으로 악화하고 휴식, nitroglycerin설하 투여로 완화된다.불안정 협심증은 안정 협심증과 비슷한 양상이지만 가볍게 운동이나 휴식시에도 통증이 발생할 수 있다.이형 협심증은 관상 동맥의 spasm의 때문에 발생하지만( 다른 협심증의 원인은 대개 혈전과 콜레스테롤)흉통이 안정되었을 때, 특히 한밤중이나 새벽에 나타나는 경우가 많다.급성 심근 경색은 흉통의 강도가 심하고 휴식, nitroglycerin으로 완화되지 않는다.
비심 혈관계의 원인으로 늑막 즙을 따른 폐렴, 자발성 기흉, 근골격계 질환, 대상 포진, 역류성 식도염, 소화성 궤양, 담도계 질환, 스트레스 등이 있다.
한편 심근 허혈로 인한 흉통을 유발하기 쉬운 질환에는 H-CMP(Hypertrophiccardiomyopathy, 비후성 심근증)AS(Aorticstenosis, 대동맥 판막 협착증), AR(Aorticregurgitation, 대동맥 판막 폐쇄 부전증) 폐동맥 고혈압 등이 있다. H-CMP, AS, 폐동맥 고혈압은 심장 비후증을 유발하고 심근 허혈이 발생하는 반면 AR은 대동맥의 이완기 혈압이 유지되지 않다. 동맥에 가는 혈류가 감소하므로 심근 허혈이 발생한다.또, 흉통을 일으킬 가능성 있는 4대 응급 질환에는 급성 허혈성 심질환, 대동맥 박리, 폐 색전증, 긴장성 기흉이 있다.
가슴 아픈 환자에게 꼭 해야 한다 검사는, EKG, CXR(ChestX 선)등이 있고 심근 경색이 의심될 경우 심근 효소 검사(cTn, CK-MB, BNP등)을 실시할 수 있다.때에 병력에 의해서 nitroglycerin설하 투여도 진단에 도움이 된다.대동맥 박리가 의심될 경우에는 line을 쥐고 contrastenhancedchestCT(X선 증강 흉부 CT)을 갖고 폐 색전증이 의심되는 경우는 D-dimer검사와 contrastchestCT또는 폐 혈관 조영술을 실시한다.협심증 환자의 경우 일반적으로 운동 부하 심전도 검사, 부하심 에코(stressechocardiography), 부하 심근 관류 스캔(stressmyocardialperfusionscan)등을 실시하게 된다.
심혈관 진찰 Generalconsiderations
심장 질환을 유발하는 대표적인 유전 질환에는 Down증후군, Turner증후군, Marfan증후군 등이 있다.Down증후군은 VSD(ventricular septal defect, 심실중격결손), AVSD(atrioventricular septal defect, 방실중격결손), ASD(atrial septal defect, 심방중격결손) 등이 나타나는 경우가 많다. Turner증후군은 대동맥축착(Coarctation of Aorta)이 동반되는 경우가 많다. Marfan 증후군은 Aorticaneurysm(대동맥류), Aortic dissection(대동맥박리) 등이 동반되는 경우가 많다.
부정맥의 경우 우연히 EKG에서 발견되는 경우가 많은데 주로 설렘 증상을 가진다.심부전은 보통 전신쇠약(악액질, cachexia)이 나타나는 경우가 많은데 주와 심부전은 전신 붓기, 울혈성 암비데, 정맥확장 등의 증상이 동반되는 경우가 많아 우심의 부전은 호흡곤란, 주와호흡(orthopnea) 등의 증상이 동반되는 경우가 많다.판막증은 심부전 증상과 함께 청진상 심잡음이 들리는 경우가 많다.심근질환은 심부전 증상과 함께 특징적인 초음파 소견을 보인다.심막질환 특히 급성 심막염의 경우에는 발열을 동반한 가슴 통증이나 마찰음이 있다. 심장에서 타는 증상이나 교착심막염의 경우에는 기이, 맥(흡기시맥이 감소) 소견을 볼 수 있다.허혈성 심장질환의 경우 운동, 식후나 찬바람 등으로 인해 악화되는 가슴 통증 양상을 보이는 경우가 많다.
동맥맥박(arterial pulse)
동맥 맥박 관찰은 주로 요골동맥(radial artery)과 목동맥(carotid pulse)에서 이루어진다.
큰 맥(Corrigan’s pulse)은 Completheart block(완전방실차단), Hyperkinetic circulation(빈혈, 초조, 발열, 운동, 갑상선기능항진증 등에 의한 과잉순환), PDA(patent ductus arteriosus, 동맥광계정중), AVF(arteriovenous fistula, 동정맥루), MR(mitral regurgitation), 승모폐쇄부전증(vSD)Completheart block의 경우에는 심방수축 횟수가 심실수축 횟수보다 많아져 많은 혈액이 심실로 들어가기 때문에 1회박출량(stroke volume)이 늘어나므로 큰 맥이 표시된다.MR의 경우 좌심실에서 대동맥으로 박출해 있어야 하는 혈액 일부가 승모를 통해 좌심방으로 역류하게 된다. 따라서 역류하는 혈액을 보전하기 위해 더 많은 혈액이 좌심실에서 박출되어야 말초로 일정량의 혈액이 전달될 수 있게 된다. 이때 좌심실은 주머니처럼 자라 커지며 이를 eccentric LVH(Leftventricular hypertrophy, 편심성 좌심실 비대)라고 하며, 이러한 상황에서 큰 맥박이 나타날 수 있다.AR의 경우 대동맥 판막을 통해 역류가 발생한다. 따라서 더 많은 혈액을 좌심실에서 대동맥으로 보내야 인체에 필요한 혈액을 공급할 수 있게 된다. 이때에도 MR처럼 LVH가 발생해 큰 맥박이 나타나게 된다.
작은 맥박이나 지연맥(pulstardus)은 AS(대동맥판막협착증)로 나타날 수 있는데, 이는 협착으로 인해 대동맥판을 통한 혈류가 지연되기 때문에 나타난다. 이때 대동맥 압력보다 좌심실의 압력이 더 증가하므로 좌심실 벽도 두꺼워진다. 이는 높은 압력을 이겨 심박수를 내기 위해 나타나는 현상으로 이를 concentric LVH(동심성 좌심실 비대)라고 한다.
교대맥(pulsus alternans)이란 맥박이 번갈아 커져 작아졌다는 현상으로 말기 심부전을 시사하는 맥이다.우선 말기 심부전으로 심근 수축력 부족으로 작은 맥박이 나타난다. 이후 수축력 부족으로 나오지 못하고 좌심실에 저류된 혈액과 새롭게 좌심실로 유입된 혈액으로 인해 심박출량이 증가하고 맥박이 커지기 때문에 큰 맥박이 나타나게 되며 이러한 과정을 거쳐 교대맥이 나타나는 것이다.
기이맥(pulse paradoxus)은 흡기 시 맥박이 작아지거나 없어지는 맥이다.이는 Pericardialeffusion(심낭삼출), cardiactamponade(심장누름증), constrictivepericarditis(교착성심낭)불꽃) 등으로 나타나지만 심낭이라는 제한된 공간에서 좌심실과 우심실이 더 많은 부피를 차지하기 위해 경쟁하는 상황에서 나타난다. 주로 호흡의 영향으로 음압이 발생하여 정맥 환류에 영향을 미치게 되므로 호기시와 흡기시에 혈압차가 발생하는 것이 기이맥이다. 즉, 흡기시에는 음압에 의해 좌심의 용적이 커지고, 호기시에는 양압에 의해 우심의 용적이 커져 기이맥이 발생하게 된다.또한 우심부전, 폐기종, 만성천식 등 폐기심 상황에서도 호흡에 따라 기이맥이 발생할 수 있다.