안녕하세요, 이전부터 원전 폐쇄각 녹내장(PACG)에 대해 이야기를 하고 있습니다.녹내장도 그 종류가 다양합니다. 하지만 일반적으로 녹내장이라 하면 안압이 매우 높아져서 발생하는 안압… blog.naver.com 오늘은 PACG의 역학적 특성과 유발 요인, 그리고 임상적 소견, 검사 방법에 대해 살펴볼 계획입니다.누구에게 언제, 어떤 때 잘 할 수 있을까요?역학적 특성(Epidemiology)1) 여성분들이 더 많습니다.
2) 동양인에서는 ACG 비율이 높습니다.특히 에스키모인에서는 ACG가 흔합니다. cf. 동양인에서 가장 일반적인 것은 정상 안압 녹내장(NTG) > ACG
3) 연령이 증가할수록 발생 확률이 높습니다.① 나이가 들면 수정체가 두꺼워지고 앞으로 이동하여 앞쪽이 얕아지는 경향이 있으며 동공은 작아집니다.② 50~60대에 가장 많이 발생합니다.- 젊은 연령대에서 발생할 경우 지난번 다룬 ‘고원홍채형(Plateauiris Configuration)’이 원인일 가능성이 높습니다.
4) 원시 눈이 더 많아요. – 원시일수록 앞쪽 깊이가 얕고 부피가 작거든요.
5) 가족력이 있는 경우에도 발병률이 높아집니다.2. 전방각 폐쇄를 유발하는 요인1) 동공 축소(축동)를 일으키는 ① 고농도 부교감 신경작용제(Parasympathomimetics) ⑤ 형체소대(Zonule) 이완 → 수정체 및 홍채의 전방이동(그림1-A)에 의한 전방각 폐쇄 ⑥ 강한 축동제 사용에 의한 포도막 울혈(Congestion, 그림1-B) → 전방각 폐쇄, 방수 포도막 유출 감소
그림 1. (A) 수정체 – 홍채 전방 이동에 따른 전방각 폐쇄 및 얕아진 전방 깊이, (B) 포도막 울혈로 인한 전방각 폐쇄 ② 근거리 작업 : 독서, 스마트폰 등 ▽ 근거리 작업을 통한 동공 축소 ▽ 조절(Accommodation)에 의한 수정체 두꺼워짐 → 홍채와 수정체의 접촉 증가 → 상대적 동공 차단(RPB) 증가 ③ 밝은 빛에 노출
2) 동공확대(산동)를 일으키는 경우 – 상대적 동공차단(RPB) 악화 ① 아드레날린이 분비되는 흥분상태 ② 어두운 곳에서 장시간 눈을 사용하는 경우 ③ 산동제 점안
결국 동공이 줄어들 때도, 자랄 때도 모두 전방각 폐쇄를 일으킬 수 있기 때문에 동공 크기에 따라 이분법적으로 생각하면 안 됩니다.
3) 엎드린 자세 또는 고개를 숙인 채 아래를 길게 볼 때: 중력에 의해 수정체가 눈앞으로 이동합니다.
4) 약물 ① 항콜린제(Anticholinergics) : 아트로핀(Atropine), 사이클로펜톨레이트(Cyclopentolate), 항히스타민제, 항파킨슨제, 보추리누스독소, Hydrochlorothiazide(이뇨제 성분) * 형체(섬모체) 부종을 유발하여 수정체를 전방으로 이동시킬 수 있습니다.② 아드레날린 작용제(Adrenergics) : 국소 에피네프린, 혈관수 축제, 기관지 확장제, 식욕 억제제(그림2) 등
JKorean Ophthalmol Soc, 2005; 46:1944-1950 간질과 편두통 치료제 또는 식욕억제제(다이어트약)로 처방되는 ‘Topiramate’ 복용 후 급성 표쉐각, 녹내장이 발생한 증례보고입니다.
그림 2. 식욕억제제(Topiramate) 복용 후 발생한 ACG:(A) 얕은 전방 깊이, (B) 섬모체의 전방 이동으로 인한 전방각 폐쇄, 섬모체 맥락막 박리 → (C) 식욕억제제 복용 중단 및 약물 치료 후 깊어진 전방 깊이, (D) 전방각이 열린 개방각 상태로 회복되어 섬모체 맥락막 박리가 소실되었습니다.3. 임상소견1) 각막① 소수포성부종(Microcysticedema, 그림3)
그림3. PACG에서 각막 소수포성 부종 ② 각막 내피세포 감소(그림4)
그림 4. (A) 정상각막 내피세포, (B) 내피세포수가 감소함에 따라 내피세포의 크기가 커져 빈 공간을 채우고 있습니다(노란색 화살표).③ 각막 침착물(Keraticprecipitates; KP, 그림5)은 없습니다. – KP가 보이면 다른 질환을 생각해야 합니다.
그림 5. PACG에서 KP는 표시되지 않습니다.2) 홍채①안압이 50-70㎜Hg까지 올라가면 홍채 조직에 허혈(ischemia)이 발생하고 →부분 홍채 위축(Sectoralirisatrophy, 그림 6)이 발생할 수 있습니다.② 동공 가장자리의 홍채 조직이 소실됨에 따라 모양이 불규칙해지고, ‘중간 정도로 확장되어 크기가 고정된 동공(Mid-dilated and fixed pupil)’을 볼 수도 있습니다(그림 6).
그림 6. 급성 녹내장 발작 이후 부분 홍채 위축(노란색 화살표)과 중간 정도로 확장된 불규칙한 가장자리의 동공을 볼 수 있습니다.③ 홍채 전 유착 또는 홍채 후 유착이 발생할 수 있습니다(그림 7).
그림 7.(A) 홍채전유착, 주변 홍채전유착(PAS), (B) 홍채후유착 3) 수정체: 가장 특징적인 소견은 ‘녹내장 수정체 혼탁(Glaukomflecken)’입니다.① 급성 폐쇄각 녹내장 발작(attack) 후 백색 수정체 상피 아래 변화가 동공 부위에 생기는 현상을 말합니다(그림 8).
그림 8 녹내장 수정체 혼탁-수정체 상피하 백색 혼탁-높은 안압으로 중심부 수정체 상피세포와 수정체 상피질이 손상되어 발생합니다.③ 안압이 높았음을 나타내는 중요한 병적 단서(Pathognomonicsign)입니다. – 안압이 낮아지면 얇아집니다.
4) 시신경 : 높아진 안압으로 인해 사상판에서의 혈류장애가 발생하여 ‘급성 신경 울혈(Acutecopticnerve, 그림 9)’이 발생합니다.
그림 9 급성 폐쇄각 녹내장으로 확인할 수 있는 시신경 울혈 4. 어떤 검사를 하시겠습니까?기본적인 안과 검사부터 폐쇄각 녹내장에 특화된 검사까지 다양하게 실시합니다.1) 안압 : 전방각 폐쇄가 없을 때의 안압은 보통 정상입니다. 물론 현재 전방각 폐쇄가 있고, 전방이 얕으면 안압은 비정상적으로 높아지고 있을 것입니다.
2) 굴절검사 및 눈 크기 : 일반적으로 크기가 작다(각막 직경이 작고 중축 길이도 짧다) 원시 눈에 잘 생깁니다.
3) 중심 전방 깊이(Central Enterior Chamber Depth; CACD): 절대적이지는 않지만 ACG 가능성을 어느 정도 예측할 수 있습니다.① 정상 각막 두께는 약 0.5㎜(실제로 약 550㎛)라고 하면 정상 중심 전방 깊이는 그 4배 이상(φ2.0㎜)입니다.② ‘이클립 sign’: 홍채가 전방으로 돌출해 전방 깊이가 얕아졌을 경우에는 각막 옆에서 빛을 비추면 홍채로 인해 그림자가 발생하는 현상을 말한다(그림10).
그림 10.(A) 정상, (B) 전방으로 이동한 홍채로 인해 빛을 비추면 그림자가 생기는 ‘Eclip sesign’ – 얕아진 전방을 의미합니다.4) 주변 전방 깊이(Peripheral Enterior Chamber Depth; PACD : 오히려 중심 전방 깊이보다 임상적으로는 더 의미가 있습니다. ① The Van Herick Method(Technique, 그림 11) ᅦ세극 등을 이용하여 각막 두께를 기준으로 전방각 깊이를 측정하는 방법입니다.㉡ 폐쇄각 녹내장 가능성을 예측하는 선별검사(Screening) – 전방각경 검사를 대체할 완벽한 검사는 아닙니다!㉢ 피검사자의 눈과 세극 등 광선의 각도 * 중심 전방 깊이는 45-60도 * 주변 전방 깊이는 60도 Vanherick Grade 각막 두께(Corneal Thickness; CT)를 바탕으로 측정한 PACD 전방각 상태 4>1 CTWide Open 3>1/2 CTOPen 21/4 CT-1/4 CTEXteremely Narrow 0 No Black Space Closed
그림 11. Van-Herick 방법을 이용한 주변 전방 깊이 측정 5) 전방 각도 거울 검사(Gonioscopy) 전방 각도 거울에 대해 2편의 포스팅에 걸쳐 공부했다. 오늘은 세극등과 전방각경을 이용하여 전방각검정…blog.naver.com6) 망막신경섬유층(RNFL) OCT : 급성폐쇄각발작 직후에는 RNFL 두께가 며칠간 붓기에 더 두껍게 나타나지만 시간이 지나면서 두께는 감소됩니다.(그림 12).
그림12. 만성폐색 녹내장 환자의 감소한 RNFL 두께7) 시야검사: 녹내장인 만큼 시야검사를 통해 기능손상을 확인합니다.
8) 유발검사: 폐쇄각 녹내장에서 중요한 개념의 검사입니다.① 녹내장 증상은 없고 좁은 전방각 소견만 보일 때 검사를 시행해 향후 녹내장 발작이 발생할지 미리 예측해 예방적으로 레이저를 시행해 녹내장으로 인한 손상을 막는다는 개념입니다.② 유발검사 양성=안압의 7-8㎜Hg 상승③가장 유발율이 높은 검사는 ‘암실-엎드린 자세유발검사’입니다.- 약 90%의 유발율 ④ 녹내장이 의심되는 사람의 약 10% 정도에서 양성을 보입니다.⑤ 하지만 가짜 양성 또는 가짜 음성이 많아 똑바로 믿기는 어렵습니다.원전 폐쇄각 녹내장(PACG)의 역학적 특성과 유발 요인, 임상 소견과 검사 방법에 대해 알아봤습니다.
다음 시간에는 치료 방법에 대해 배워보겠습니다.
수고 많으셨습니다。
