당뇨병성 백내장은 발생 시 대부분 수술을 받게 됩니다. 약물치료는 질병의 진행을 늦출 수는 있어도 완전한 회복을 꾀하기에는 무리가 있기 때문이라고 합니다.
그렇다면 이 경우 개인보험에 구성되는 7대·14대 등 [질병수술비] 특약에서 보험금을 지급받을 수 있을까요?
청구시 상당수는 문제없이 보험금을 지급받으실 텐데 일부는 지급 거절 통보를 받기도 합니다. 왜냐하면
해당 특약의 약관 중에는 ‘합병증’을 보장 대상에 포함하는 것이 있으면 포함하지 않는 것도 있기 때문입니다.
실제 보장범위가 진단코드 E10-E14 한정일 경우 합병증은 보장대상이 아니며 당뇨병성 백내장 진단코드는 H28.0이라며 지급이 거절된 사례가 있습니다.
또한, ‘약관에서 정한 질병을 직접적으로 치료할 목적으로 수술하는 것’이라는 규정이 존재하는 경우 백내장 치료는 합병증을 치료한 것이지 당뇨 자체를 치료한 것이 아니므로 직접적 치료에 해당하지 않는다는 이유로 지급이 거절된 사례도 있습니다.
그러나 당뇨병성 백내장은 합병증을 보장대상에 포함하지 않은 상품이라도 질병수술비가 보상되어야 마땅한 약관적·질병분류체계적 근거가 존재합니다.
이에 대한 전문지식이 없는 많은 보험소비자들이 약관의 표면적인 내용과 보험사의 설명만으로 보상을 포기하기도 하니 아쉽네요.
보상에는 보험 소비자의 올바른 권리 주장을 도울 수 있는 손해사정사라는 전문가가 존재합니다. 당뇨병성 백내장으로 치료를 받았음에도 질병수술비 지급이 거절되면 단숨에 포기하지 말고 전문가에게 도움을 요청해보세요.
